В начале недели стало известно о трагическом случае в московском социальном доме «Обручевский». Тогда в СМИ прошла информация, что 20-летней подопечной пришлось ампутировать кисти рук после того, как персонал связал ее шерстяными колготками и оставил в таком положении на продолжительное время.
АСИ связалось с Марией Островской, президентом благотворительной организации «Перспективы», и попросило поделиться своим мнением касательно сложившейся ситуации.
Серой зоны в вопросе о связывании в законе о психиатрии нет
В свое время наша организация вместе с рядом других добилась внесения важной поправки в «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Закон гласит: ограничивать права пациентов в психиатрических больницах можно. Можно ограничивать переписку, в некоторых случаях можно применять меры физического стеснения — связывание, смирительные рубашки, разные крепежи и запирание. Такие меры приходится применять к людям в острых психотических состояниях.
Возможно, стоило бы в каких-то подзаконных актах подробнее расписать, как именно нужно применять все эти приспособления и как это оформлять документально. Но все это касается только психиатрических больниц.
В свое время мы были инициаторами поправки, которая разъяснила: методы ограничения, применимые в медицинских учреждениях, не распространяются на психоневрологические интернаты и социальные учреждения. Это прямо сказано в законе. И именно эта норма позволяет нам сейчас активно обсуждать с интернатами, что делать, чтобы не привязывать проживающих.
Чтобы работать по закону, нужно увеличить количество персонала, но его нет
Чтобы обеспечить работу с проживающими по закону, во-первых, в интернатах нужно исполнить приказ Минтруда № 305н, предписывающий значительно увеличить количество ухаживающего персонала. Я согласна, что со старыми, очень ограниченными штатными расписаниями (которые к тому же нередко не исполняются) трудно исполнить закон.
Персонала в ПНИ не хватает. В итоге к проживающим не только применяют меры физического стеснения, но и не выполняют еще многие другие предписания закона. А люди не идут работать в ПНИ, потому что это, мягко говоря, не работа мечты — условия там сложные, а ставки копеечные. Многие ПНИ давно и очень серьезно недофинансируются, потому что распоряжение об увеличении штатного расписания издало федеральное министерство, а финансирование идет из регионов.
Новые СанПиНы, предписывающие расселять людей в комнаты не больше чем по двое, учитываются только при строительстве новых интернатов, и то не всех. В итоге человеку в интернате просто негде уединиться, от этого уровень стресса также растет.
Отдельная проблема заключается в том, что интернаты у нас нередко расположены далеко от больших городов. В каком-то поселке в глуши интернат становится фактически градообразующим предприятием, где по многу лет работают местные жители. В итоге условий, чтобы увеличить штат, на месте нет, и сознание персонала изменить тоже очень трудно.
И да, я допускаю, что в некоторых случаях, чтобы выполнить новые нормативы персонала, нам придется выводить интернаты из медвежьих углов, где они сейчас расположены, в большие города. Но для этого нужно начать работать!
Люди в интернатах не опасные. Они непонятные
В ПНИ в условиях скученности у людей проявляется самоповреждающее поведение. Бывают проявления агрессии друг к другу. И приходится как-то с этим работать, но работать с этим нужно исключительно без применения мер стеснения. Мы, «Перспективы», помогаем интернатам найти альтернативные способы.
На самом деле самоповреждающим поведением — раскачиванием, расцарапыванием себя — человек старается уменьшить уровень своего стресса. Если его при этом связать, уровень стресса еще больше усиливается. То есть привязыванием мы делаем только хуже.
Фото: Илья Большаков / АСИ
Люди с ярко выраженными суицидальными наклонностями в ПНИ не лежат. А любое острое психотическое состояние, когда человек может нанести реальный вред себе и окружающим, — это повод для госпитализации человека в больницу и прямое противопоказание к тому, чтобы он находился в социальном интернате. Такого человека нужно перевести в больницу, там он должен получить помощь. Такая помощь не может быть оказана в интернате. И он не вернется в интернат до тех пор, пока его состояние не стабилизируется.
Нужно четко развести проблемы интернатов и медицинской психиатрической помощи. Медицинскую помощь оказывают в больницах. А чтобы дать человеку таблетки по предписанию врача из больницы, особая медицинская квалификация не требуется. У нас вообще довольно много людей с психиатрическими диагнозами живет в семьях, и наблюдают их амбулаторно.
То есть основная проблема фиксации в интернатах не в том, что люди «острые» и «опасные», а в том, что они непонятные. С ними надо коммуницировать, за ними надо наблюдать. Для этого нужно время и квалификация персонала. А если у нас две санитарки на 80 человек проживающих, откуда всему этому взяться? И вы не поверите, сколько раз я слышала от администрации интернатов: «Нам такого количества сотрудников достаточно!» Но две санитарки физически могут накормить 80 человек, только если всех привязать!
Как заставить ПНИ изменить систему работы
Для того чтобы персонал что-то изменил в своей работе, администрация интернатов должна строго следить за этим. Именно возможность привязывать людей создает поддержку старой системе. Привязал человека — и тебе не нужно думать, как организовать его занятость, как снизить уровень его стресса, чтобы он себя не бил.
Но если связывать станет нельзя, в интернатах начнут задаваться вопросом: «А как иначе?». И тогда мы им предложим разработанные «Перспективами» бланки наблюдений и скажем: «Пожалуйста, проследите, когда именно, в какой ситуации у него усиливается аутоагрессия. Соберите наблюдения за месяц».
И тогда обнаружится, что у кого-то аутоагрессия усиливается, если много народа, шумно и яркий свет. То есть у этого человека справиться с аутоагрессивным поведением можно, если мы переместим его в другое помещение, где будет темнее и меньше скученность. У кого-то другого аутоагрессия усиливается, когда на смене конкретная санитарка. Пусть тогда Мария Ивановна работает в другой комнате, а с ним работают другие люди. Мы учим персонал наблюдать и устранять обстоятельства, вызывающие высокий стресс, который и приводит к самоповреждающему поведению.
Но чтобы понять, что делать, нужно в каждом случае сидеть и думать: если человек бьется о бортик кровати, нужно закрепить на бортик мягкие валики, нужно наблюдать, понять, что вызывает у человека стресс. Это все хлопотно.
Да, от нянечки в интернате, у которой 700 подопечных, сложно требовать внимательного отношения к каждому как к члену семьи. Но на сопровождаемом проживании, где семь человек, это возможно! То есть нам нужно заканчивать с нынешними огромными учреждениями.
Как уменьшить количество людей в интернатах
Людей в интернатах было бы гораздо меньше, если бы мы создавали хорошую систему помощи на дому. Кроме того, нужно развивать сопровождаемое проживание и систему дневной занятости. Тогда число поступающих в интернаты значительно сократится. Это помогло бы отчасти решить и проблемы с пространством, и с количеством персонала на душу населения.
Наша организация как раз разрабатывает всевозможные практики, альтернативные ПНИ. У нас есть квартиры сопровождаемого проживания, дом сопровождаемого проживания. Есть все бюджеты, из которых видно, сколько стоит организация такой альтернативной стационару деятельности.
Да, на этапе организации такая деятельность будет дороже интернатов — просто потому, что будет этап двойного финансирования, когда придется тратить деньги и на интернаты, и на устройство новой структуры. Позже, когда новая система заработает, она будет обходиться во столько же, сколько нынешние интернаты, но при этом обеспечивать людям совершенно новое качество жизни.
При этом сопровождаемое проживание однозначно дешевле исполнения новых предписаний Минтруда. По этому поводу есть подробные расчеты — исследование Высшей школы экономики. То есть нынешние социальные стационары у нас дешевле альтернативных форм проживания только потому, что там не исполняется закон.
Фото: Лилия Гатауллина / АСИ
Кстати, в нынешних огромных интернатах непосредственно уходом за проживающими занято только 15% персонала. Основные ресурсы идут на поддержание самой инфраструктуры — содержание здания, а также финансирование работы прачечной, цеха питания и других помещений. То есть при одинаковой стоимости в условиях ПНИ проживающему удается обеспечить полтора часа ухода в неделю. А при сопровождаемом проживании за те же деньги — восемь часов. Это громадная разница!
В нынешних интернатах не останутся самые тяжелые
При этом я искренне надеюсь, что мы не придем к ситуации, когда в интернатах останутся только самые тяжелые. Нынешняя практика показывает: сейчас выйти из интернатов стремятся не только самые самостоятельные проживающие. Самые самостоятельные нередко живут там неплохо: часто они работают за территорией, имеют из интерната свободный выход, при этом их кормят и им не надо платить за жилье.
Тех, кто может жить полностью самостоятельно, в интернатах тоже крайне немного — по моим наблюдениям, до полупроцента. Они общей картины не изменят. Основная масса нынешних обитателей интернатов могут жить на сопровождаемом проживании, в том числе групповом.
Причем, по нашему опыту, на сопровождаемое проживание пытаются выйти как раз люди, которые нуждаются в большом объеме сопровождения и помощи. Им хочется человеческого отношения и тепла, но получить его в массе людей в интернате они не могут.
У «Перспектив» есть опыт успешного выведения на сопровождаемое проживание как раз очень тяжелых людей. В то же время среди самостоятельных людей, которые пробовали жить у нас на тренировочной квартире, были и те, кто возвращался в интернат — думая, что там лучше. То есть они привыкли и считают, что им в интернатах вполне комфортно.
Записала Дарья Менделеева
