Текст подготовлен совместно с фондом «Важные люди».
1. Как проявляется МДД?
Миодистрофия Дюшенна — это генетическое заболевание, с ним рождается один из примерно пяти тысяч мальчиков.
При МДД постепенно слабеют и разрушаются мышцы. Начинается все незаметно: в первые два-три года жизни ребенок может казаться абсолютно здоровым. Симптомы проявляются ближе к трем — пяти годам: ребенку становится трудно бегать, прыгать, подниматься по лестнице, меняется походка.
Со временем мышечная слабость нарастает, и к 10–15 годам он обычно уже не может ходить самостоятельно и пересаживается в инвалидное кресло.
МДД — заболевание полиорганное, то есть затрагивает все системы организма. Помимо скелетной мускулатуры, страдают и сердечная мышца (миокард), и мускулатура, отвечающая за вдох, выдох и кашель, что в конечном итоге приводит к дыхательной недостаточности. Развиваются контрактуры, прежде всего нижних конечностей, формируются деформации позвоночника.
Кроме того, у трети детей с МДД встречаются особенности работы нервной системы — задержка речи, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или расстройства аутистического спектра. Эти особенности когнитивной сферы входят в структуру заболевания.
2. В чем причины МДД?
Причина болезни — мутация в гене DMD, отвечающем за выработку белка дистрофина, который в норме работает как биомеханический амортизатор. Располагаясь непосредственно под мембраной мышечных волокон, он гасит натяжение, возникающее при каждом сокращении мышцы. При МДД этого белка нет вовсе или его катастрофически не хватает.
Без амортизатора оболочки мышечных клеток повреждаются даже от обычной физической нагрузки. Возникает хроническое воспаление, и со временем мышечная ткань замещается жировой и соединительной (фиброзной) тканью.
3. Почему болеют именно мальчики?
Ген DMD расположен на половой Х-хромосоме. У девочек набор хромосом — XX. Если ген на одной из Х-хромосом «сломан», вторая, здоровая Х-хромосома компенсирует дефект. Поэтому девочки практически не болеют МДД (случаи заболевания у них единичны) и остаются бессимптомными носителями мутации.
У мальчиков набор хромосом — XY. У них нет второй Х-хромосомы, которая могла бы взять функцию поврежденной на себя. Если мальчик получает от матери Х-хромосому с дефектным геном, болезнь неизбежно развивается.
4. МДД всегда передается генетически?
Нет, не всегда. Примерно в 2/3 случаев заболевание передается от матери-носительницы. При этом сама она полностью здорова и часто даже не подозревает, что несет в себе поврежденную копию гена.
Но в 1/3 случаев болезнь возникает из-за спонтанной мутации — случайного генетического сбоя в момент формирования эмбриона. В этом случае родители абсолютно здоровы и не являются носителями.
Питание, экология, вредные привычки или образ жизни во время беременности никак не влияют на появление этой мутации.
5. Почему часто диагноз МДД ставят с запозданием?
В России средний возраст постановки диагноза составляет около шести-семи лет. Причина не в редкости заболевания как таковой, а в том, что его ранние проявления смазаны, их часто принимают за что-то другое.
Гастроэнтеролог видит повышенные печеночные ферменты АЛТ и АСТ (они действительно растут, но из-за разрушения мышц, а не печени) и предполагает гепатит. Невролог связывает задержку речи и снижение мышечного тонуса с перинатальным поражением ЦНС. Психиатр предполагает расстройство аутистического спектра, тем более что оно у детей с МДД действительно встречается чаще, чем у всех остальных. Ортопед, видя специфическую походку, ставит диагноз «плоскостопие».
Сегодня в нашей стране, по данным врачей и пациентских организаций, диагностировано около двух тысяч детей с МДД. Между тем, если сопоставить численность населения России и частоту встречаемости заболевания, их должно быть не менее 3500–4000. Это значит, что почти половина пациентов живут с неверными диагнозами.
С 2027 года у всех новорожденных прямо в роддоме с помощью стандартного «пяточного теста» начнут проверять уровень фермента креатинфосфокиназы (КФК) . В норме его в крови совсем мало, но при разрушении мышечной ткани его уровень вырастает в десятки раз. Экстремальное повышение уровня КФК — прямое показание к направлению ребенка на генетический тест для выявления МДД.
Это кардинально изменит систему помощи детям с МДД. Врачи смогут начинать терапию в самом раннем возрасте — в то самое «терапевтическое окно», когда мышцы ребенка еще полностью сохранны.
6. По каким признакам можно заподозрить у ребенка МДД?
Родителям и педиатрам стоит обратить внимание на несколько ключевых сигналов, которые проявляются у детей в возрасте от трех до пяти лет. Походка мальчика становится «утиной» (вразвалочку), он начинает ходить на цыпочках из-за укорочения ахилловых сухожилий. Возникает гиперлордоз — глубокий прогиб в пояснице, а икроножные мышцы выглядят крупными — это происходит из-за разрастания жировой и соединительной ткани.
Фото: Towfiqu Barbhuiya / Unsplash
Ребенок с МДД не может подпрыгнуть даже на двух ногах, а его бег больше похож на спортивную ходьбу (отсутствует стадия полета). К этим признакам добавляются частые падения на ровном месте, сложности при подъеме по лестнице и быстрая утомляемость, когда ребенок постоянно просится на руки во время обычной прогулки.
Еще одна «визитная карточка» болезни — так называемые миопатические приемы Говерса: из-за слабости мышц бедер и таза ребенок, поднимаясь с пола, буквально «взбирается» руками по собственным ногам.
7. Что влияет на сценарий развития болезни?
Не у всех пациентов болезнь протекает одинаково. На сценарий и скорость, с которой она прогрессирует, влияют два главных фактора. Первый — это тип мутации: если поломка полностью блокирует производство белка, развивается классическая тяжелая МДД, а если ген поврежден так, что организм способен вырабатывать хотя бы усеченную форму дистрофина, болезнь протекает значительно мягче (такую форму называют миодистрофией Беккера). Второй фактор — своевременный диагноз и старт терапии, ведь чем раньше начато лечение, тем больше мышечной ткани удается сохранить.
8. Можно ли сегодня вылечить МДД?
Полностью излечить МДД пока невозможно, но современная медицина научилась существенно тормозить болезнь и продлевать активные годы жизни. Лечение включает несколько направлений. Базой остается гормональная терапия, уменьшающая воспалительные реакции и замедляющая разрушение мышц. Сегодня появляются новые стероидные препараты со сниженным риском тяжелых побочных эффектов. Обязательны кардиопротекторы и препараты для профилактики остеопороза.
В последние 10 лет совершила прорыв патогенетическая и генная терапия, позволяющая затормозить развитие болезни. Уже сейчас доступны патогенетические препараты для определенных мутаций: одни позволяют «проскочить» ошибку в ДНК, чтобы достроить белок, другие маскируют поврежденные участки гена, заставляя организм вырабатывать укороченную, но рабочую форму дистрофина, переводя тем самым болезнь в более мягкую форму. Разработан препарат генной терапии, который позволяет с помощью безопасного вирусного носителя доставить в мышцы искусственный ген микродистрофина. Большинство патогенетических препаратов доступны в России пациентам до 19 лет благодаря фонду «Круг добра».
9. Почему невозможно создать единое лекарство для терапии МДД?
DMD — самый гигантский ген в человеческом организме: он состоит из 79 экзонов (кодирующих участков) и на него приходится около 0,1% всего генома. Из-за такого огромного размера DMD чрезвычайно уязвим для генетических сбоев: на сегодня известно более 4700 различных вариантов мутаций в нем. Иногда кодирующий участок «выпадает» (делеция), а иногда удваивается (дупликация), а в каких-то случаях заменяется всего одна-две «буковки» в ДНК либо возникает преждевременный стоп-сигнал, который обрывает синтез белка. Лекарство, созданное для исправления одного типа поломки, абсолютно бесполезно при другом.
10. Кто помогает детям с МДД?
В России закупку дорогостоящих лекарств курирует государственный фонд «Круг добра». А системную поддержку, которую не покрывает государство, берут на себя благотворительные фонды.
Фонд «Важные люди» организует выездные консультации федеральных экспертов в регионах РФ для детей с мышечной дистрофией Дюшенна, помогает семьям в маршрутизации и медицинском сопровождении после постановки диагноза, закупает высокотехнологичные коляски и ортопедические изделия, организует курсы непрерывной реабилитации.
