От 42 до 57% всех умерших от последствий COVID-19 в Италии, Бельгии, Франции, Испании и Ирландии приходится на гериатрические центры — таковы данные Лондонской школы экономики. Светлана Файн, директор организации «Друзья общины святого Эгидия», специально для АСИ перевела статью своих итальянских коллег и ученых из Рима, из которой ясно: миру, в том числе и России, пора переходить от стационарных учреждений к уходу на дому за людьми старшего поколения.
Вирус одиночества
Пандемия COVID-19 привела к глубокому размышлению о модели внебольничного ухода за пожилыми людьми, в особенности с более или менее тяжелыми нарушениями способности к самообслуживанию. Как известно, в Италии действует модель смешанного типа, объединяющая помощь на дому и в стационарных учреждениях. От региона к региону есть различия [в качестве помощи], но везде чувствуется нехватка возможностей дать ответ всем людям, нуждающимся в поддержке.
В Италии услугами сиделок на дому пользуется в четыре раза больше пожилых людей, чем живет в стационарах. «Домашняя» помощь отвечает как на потребность в уходе, остающуюся неудовлетворенной иными способами, так и на распространенное желание пожилых людей, которое необходимо внимательнейшим образом учитывать. Это желание остаться в своем доме даже при невозможности самостоятельно за собой ухаживать, сохраняя таким образом хотя бы частично способность управлять собственной жизнью – способность, которая в стационарах неизбежно сходит на нет.
Система стационаров, задуманная для защиты уязвимых людей, содействовала распространению эпидемии как среди тех, кого призвана была защищать, так и среди персонала. Причины уже известны: отсутствие протоколов, направленных на предотвращение распространения вируса SARS-CoV-2, и нехватка средств индивидуальной защиты.
Очень трудно гарантировать социальное дистанцирование в тех местах, где многие люди нуждаются в постоянном уходе в течение дня. К тому же ротация персонала, неизбежная без существенного увеличения расходов учреждений, становится мощным фактором риска распространения эпидемии. И наконец, стационары, спроектированные по большей части из расчета минимум двух человек в комнате, сложно переоборудовать в сжатые сроки, чтобы гарантировать эффективную изоляцию.
Проблем добавило принятие противоэпидемических мер, которые произвели обратный эффект. Например, срочное закрытие учреждений от посетителей — во многих случаях уже в конце февраля — никак не помогло, более того, усилило страдание множества пожилых людей, в особенности людей со спутанным сознанием, которые уже два месяца не видят никого из близких людей и им нелегко объяснить почему.
Множатся драматичные рассказы о людях, умерших в одиночестве, о прощании с родными через планшет [по видеосвязи], о томительном ожидании, оканчивающемся скорбным сообщением. Это национальное (и международное) явление выражает один из худших аспектов глобализации, какие мы только могли себе представить[i].
О роли социальных сетей
В этом контексте предложения переосмыслить систему внебольничного ухода, сосредоточившись на гибком сочетании помощи приходящих сиделок на дому и интенсивного наблюдения, представляются необходимым глотком свежего воздуха, позволяющим наилучшим образом выйти из ситуации.
В Италии каждая третья семья состоит из одного человека[ii], и более 50% жителей старше 80 лет в Риме и Милане живут в одиночестве.
Этот слой населения уже сейчас нуждается в поддержке. Нехватка социальных ресурсов, от проживания в одиночку до глубокой социальной изоляции, становится фактором риска как в плане смертности, так и в плане доступности больничных услуг, от возможности вызвать врача до оперативной госпитализации.
Во-первых, работа по поддержке семей и отдельных людей в их желании оставаться в своем доме должна ставить себе целью поддержание и создание социальных сетей (связей), которые укрепили бы принадлежность к социальной группе и обеспечили внимание к изолированным людям. Социальные связи подобного рода играют огромную роль, препятствуя превращению социальных потребностей в медицинские, со всеми вытекающими последствиями. Больницы пополняются приезжающими «по скорой»[iii], и это по большей части бедные пожилые люди, лишенные какой-либо поддержки на местном уровне, без семьи и с недостаточным доходом. (…)
Второй элемент — разделение между социальными и медицинскими аспектами проблемы, до сих пор характерное для итальянской системы социальной защиты. Об этом свидетельствует привычка рассматривать проблемы медико-социальной помощи, исходя из патологий: помощь людям со старческой деменцией, помощь людям после инсульта и так далее.
Конечно, существуют особенности лечения каждой патологии, и это хорошо и правильно, однако нельзя допустить, чтобы эти особенности непосредственно влияли на характеристики ухода, тем более в случае пожилых людей, в подавляющем большинстве случаев страдающих от множественных патологий. Запрос на социальное обслуживание исходит из сложного взаимодействия между психофизическим состоянием человека с одной стороны и доступностью социальных и экономических ресурсов для ответа на его потребности в поддержке и уходе — с другой.
Во время нынешней эпидемии возможность жить дома проявила себя мощным фактором защиты: по данным Отдела инфекционных заболеваний и информации Высшего института здравоохранения Италии, в апреле 44% заражений произошло в стационарных учреждениях и только 24% в семьях[iv]. Притом только 3% итальянцев старше 75 лет живут в учреждениях, где произошла почти половина всех случаев заражения.
Как организовать уход на дому
Для поддержки системы ухода на дому необходима теснейшая интеграция между социальными и медицинскими службами на местном уровне, позволяющая определить, среди различных форм проживания — включая co-housing, то есть совместное проживание, дома для пожилых людей с социальной поддержкой, дома семейного типа, дневные центры, — ту, с которой лучше всего предоставлять услуги конкретному человеку в зависимости от его состояния[v] [vi].
Международная литература указывает на четыре необходимых элемента, обеспечивающих безопасную и эффективную систему ухода на дому:
1) медсестра/медбрат, ответственные за конкретный район (патронажная медсестра);
2) надежные социальные службы;
3) служба телемедицины, способная ограничить использование «очных» больничных услуг без снижения качества лечения;
4) технологическая поддержка интеграции между различными службами и диалога между различными акторами и с потребителями услуг.
Необходим проактивный подход к предоставлению услуг: нужно искать людей, оценивать степень их уязвимости и предлагать профилактические меры. Есть разные примеры проактивного подхода: европейский проект CONSENSO в Пьемонте (районные медсестры в сельской местности)[vii], программа «Да здравствуют старики!», проводимая с 2004 года Общиной святого Эгидия в различных городах Италии и соединяющая деятельность по предотвращению социальной изоляции с услугами телемедицины и районных медсестер[viii]; государственные программы в Риети (в сельской и городской местностях), Триесте[ix] и Болонье[x] (городские), тесно интегрированные с социальными службами. Уже очевидно положительное влияние подобных программ на смертность, уровень госпитализаций и на количество вызовов скорой помощи.
Немаловажную роль играют неформальные ухаживающие лица (caregivers), будь то члены семьи или другие люди. В эти дни особенно видно, насколько готовы наши ближние к взаимной поддержке в период, когда она очень нужна.
Нужно создавать условия для оказания людьми взаимной поддержки, сопровождая ее должной подготовкой и обучением или же просто делая государственные и муниципальные социальные службы открытыми к сотрудничеству. Необходимо инвестировать в службы поддержки на дому, а не увеличивать количество мест в стационарных учреждениях[xi].
К тому же предполагать, что с помощью стационарных учреждений можно ответить на головокружительный рост хронических заболеваний (только людей с болезнью Альцгеймера стало больше на 79% за последние 20 лет), означает строить систему, которая в будущем станет непосильной для нашего здравоохранения.
Кризис дает нам шанс на изменения, дает совершить перелом, опираясь на многолетние исследования и размышления о центральности дома как места ухода, заботы и защиты. Нужно принять решение о направлении развития социальных и медицинских служб и следовать ему во благо пожилых людей и всех нас, надеющихся стать пожилыми.
Авторы
Джузеппе Лиотта, Община святого Эгидия, Программа «Да здравствуют старики!»; Леонардо Паломби, Римский университет «Тор Вергата», отделение биомедицины и профилактики; Мария Кристина Марацци, Университет LUMSA, Рим.
Ссылки
[i] Comas-Herrera A, Zalakain J, Litwin C, Hsu AT and Fernandez-Plotka J-L (2020) Mortality associated with COVID-19 outbreaks in care homes: early international evidence, 17 April 2020. Article in LTCcovid.org, International Long-Term Care Policy Network, CPEC-LSE.
[ii] I.Stat. Aspects of daily life – households size. http://dati.istat.it/?lang=en&SubSessionId=463e4509-6b4f-43c3-a2e9-1570f68e4b95, available from 08/04/2020
[iii] Legramante JM, Morciano L, Lucaroni F, et al. Frequent Use of Emergency Departments by the Elderly Population When Continuing Care Is Not Well Established. PLoS One. 2016;11(12):e0165939. Published 2016 Dec 14. doi:10.1371/journal.pone.0165939
[iv] Task force COVID-19 del Dipartimento Malattie Infettive e Servizio di Informatica, Istituto Superiore di Sanità. Epidemia COVID-19, Aggiornamento nazionale: 23 aprile 2020.disponibile all’indirizzo https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Bollettino-sorveglianza-integrata-COVID-19_23-aprile-2020.pdf from 28.04.2020
[v] G Labate. Siamo un Paese di vecchi, prendiamo finalmente atto. Quotidiano Sanita. disponibile all’indirizzo https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=84529dal 28.04.2020
[vi] M D’Innocenzo. Superare il modello delle Case di riposo e delle Rsa. Non più posti letto, ma intensità di cura applicata alla domiciliarità. Quotidiano Sanità.. disponibile all’indirizzo: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=84463dal 28.04.2020
[vii] CoNSENSo. Home is a better place to grow old. disponibile all’indirizzo https://www.alpine-space.eu/projects/consenso/en/homedal 28.04.2020
[viii] Liotta, G.; Inzerilli, M.C.; Palombi, L.; Madaro, O.; Orlando, S.; Scarcella, P.; Betti, D.;
Marazzi, M.C. Social Interventions to Prevent Heat-Related Mortality in the Older Adult in Rome, Italy:
A Quasi-Experimental Study. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15, E715.
[ix] Redazione. Infermieri news. L’infermiere di comunità, dal Friuli un modello di assistenza per il resto d’Italia. disponibile all’indirizzo: http://www.infermierinews.it/2019/07/15/linfermiere-di-comunita-dal-friuli-un-modello-di-assistenza-per-il-resto-ditalia/
[x] OPI Bologna. Piacere, Sonia – Ecco l’équipe di promotori della salute per gli abitanti di Piazza dei Colori a Bologna disponibile all’indirizzo: https://www.ordineinfermieribologna.it/2019/piacere-sonia-ecco-lequipe-di-promotori-della-salute-per-gli-abitanti-di-piazza-dei-colori-a-bologna.htmldal 28.04.2020
[xi] Regione Lazio. Piano per il potenziamento delle reti territoriali: adozione documento tecnico http://www.regione.lazio.it/binary/rl_sanita/tbl_normativa/SAN_DCA_U00258_04_07_2019.pdf
