Приказ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» подписан министром Михаилом Мурашко 19 февраля 2021 года.
Все понимаю про старый-новый стиль, но символизм даты 19 февраля не отменить: в XIX веке крестьян раскрепостили, а в XXI веке онкологических больных закрепостили, прикрепили к земле и лишили, за некоторым исключением, свободы выбора места лечения. Естественно, в целях улучшения медицинской помощи и всяческой заботы о человеке.
Но де-факто основной предмет заботы в новом порядке – не люди, а некоторые государственные институции. В свое время закрепощение крестьян тоже проходило, чтобы выжило дворянское землевладение. То бишь традиции, преемственность – все имеется. Даже в названии: «схема территориального закрепления», не больше и не меньше.
Это совершенно не значит, что новый порядок плох от начала до конца – совсем напротив. Как в любом документе последнего времени, в нем совершенно явны следы борьбы человеколюбивых намерений с интересами и аппетитами различных групп интересантов (к сожалению, это отнюдь не пациенты).
Намерение: сократить сроки ожидания помощи
Что было в изначальном замысле? Сократить сроки постановки диагноза и получения медицинской помощи, улучшить ее качество и приблизить лечение к дому пациента. Ну а для чего и существует онкологическая служба?
Для этого в новом порядке несколько раз сказано: сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
В переводе на русский язык это значит, что, в случае подозрения на онкологическое заболевание, консультацию специалиста человек должен получить не позже чем через три дня, все диагностические исследования – за неделю, а специализированную помощь получить не позже чем через неделю с момента гистологической верификации опухоли.
Сроки сколь прекрасные, столь и во многих градах и весях на данный момент фантастические и совершенно невыполнимые.
Но так как порядок вступает в силу только с 1 января 2022 года, за это время государство должно организовать новую структуру, которая все эти сроки (а также качество всего требуемого) должно обеспечить.
Новый фундамент онкологической службы
Эта структура называется Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), новый фундамент российской онкологической службы. Первоначально планировалось, что ЦАОПы будут чем-то вроде межполиклинических центров, в которых можно будет проходить химиотерапию недалеко от дома. Их должно было быть много – в расчете один ЦАОП на 50 тысяч человек обслуживаемого населения, то есть в Петербурге их нужно около сотни. Кто бы возражал!
Но в новом порядке оказания онкологической помощи ЦАОПы нагружены таким объемом работы и функционалом, что совершенно непонятно, откуда возьмутся на них ресурсы и люди, и как это организовать вот так вдруг.
Фото: Markus Frieauff / Unsplash
Судите сами: в ЦАОПе должны быть отделение функциональной диагностики, рентген, УЗИ, эндоскопия, клинико-диагностическая лаборатория. В медицинской организации, при которой создан центр, должны быть узкие специалисты по 15 специальностям – от дерматовенерологии до паллиативной медицины (впрочем, их можно привлекать из других организаций по договору). ЦАОПы должны организовать диагностику, лечение, методическую помощь другим специалистам и пациентам, сбор статистики, диспансерное наблюдение – от контроля токсических реакций до оценки эффективности и переносимости лечения), а также анализировать диагностические и лечебные ошибки, причины отказов пациентов – в общем, два с лишним десятка функций.
Люди, которые не могут месяцами попасть к районному онкологу за отсутствием такового в ближайших поликлиниках, оценят масштаб предполагаемых изменений.
По факту мы видим, что большинство уже созданных ЦАОПов работают при все тех же онкологических стационарах – просто административно объединили поликлинику и дневной стационар. То бишь пока по большей части мы видим только переименования, а не открытие действительно новых центров. Успеют ли «наклепать» за год нужное количество ЦАОПов, – увидим.
Часть статей противоречат друг другу
Что еще нового появилось в этом документе? Образец консилиума. Положение о телемедицинских консультациях. Обязанность онколога направить материалы биопсии на пересмотр в референс-центр (сейчас только за счет пациента). Появилось слово «реабилитация» (а психологическая помощь — пока нет). Все это хорошо и правильно, хотя пока непонятно, как все это будет организовано и откуда что возьмется.
Но парадокс этого документа в том, что часть его статей работает на заявленные цели, а часть статей им, этим заявленным целям, не просто вредит, а де-факто отменяет.
Самый простой пример: из нового порядка исключен пункт об обязанности скорой помощи направлять или переводить пациента с подозрением или выявленным онкологическим заболеванием в профильную организацию.
Теперь скорая будет доставлять пациента в любую больницу. Будет ли понимать любая больница, что делать, – большой вопрос.
Но все это цветочки по сравнению с двумя вещами: жестким территориальным прикреплением пациента к конкретным медицинским организациям, выбранным региональными властями, и отсечение от оказания помощи небольших и средних по количеству онкологических коек больниц.
Что это означает на деле?
Органы государственной власти региона принимают схему территориального закрепления пациента за определенными клиниками. Да, есть оговорки: мол, доктор должен информировать пациента, что есть другие больницы. Но может ли он направить туда человека, не сказано (де-факто не сможет). А без направления специалиста, самостоятельно, пациент может обратиться только в федеральные клиники, если у него сложный случай. С базовым и в региональные – никак.
Как так вышло, что человек, который платит налог в ФОМС, внезапно лишился права распоряжаться своими страховыми деньгами? Почему он не может сам, со своим доктором, но без вмешательства органов государственной власти, решить, где ему лечиться? Как эти самые власти формируют списки медицинских учреждений, кто конкретно это делает и по каким принципам? Все это темная и путаная история, за которой стоит много манипуляций, подковерной борьбы, не исключая коррупции.
И сколько бы авторы нового порядка ни твердили, что это все сделано затем, чтобы человек получал зеленый свет и ни на каких станциях не терялся, слишком очевидна забота не о человеке, а о конкретных медицинских учреждениях. Деньги идут за пациентом? Ок, раз мы не можем напрямую контролировать деньги, мы будем контролировать путь пациента.
Именно с этими целями и задачами связаны жесткие ограничения по количеству коек, которые ранее отсутствовали и которые вызвали самую бурную дискуссию специалистов. Отделение противоопухолевой терапии должно иметь от 20 до 50 коек. Радиотерапии – не менее пяти коек на одну установку, при этом отделение может быть организовано только в больнице с коечной мощностью не менее 50 коек онкологического профиля (кстати, в первом варианте порядка было 70).
Хирургическое отделение должно быть от 25 до 50 коек и может быть организовано в медицинской организации с коечной мощностью не менее 70 коек онкологического профиля.
Откуда взялись эти цифры? На них настаивают специалисты крупных онкоцентров, по преимуществу федеральных. Мол, мало коек — и опыта у специалистов мало, и качество оказания помощи падает. Но тогда получается, что в больницах маленьких городов в принципе лечиться нельзя? И откуда взялись эти конкретные цифры? Из жизненного опыта, отвечают. А почему не 24 койки? Не спрашивайте, просто поверьте. А сколько ныне действующих медицинских центров соответствует этому требованию? Никто не считал.
Поразительно, но не проведено никакого анализа: что будет, если эти требования применить к тем больницам, которые УЖЕ оказывают помощь?
Рабочая группа от экспертного и делового сообщества по реализации механизма «регуляторной гильотины» в сфере здравоохранения (при Правительственной комиссии по проведению административной реформы) приводит в своем отрицательном отзыве такие цифры: например, в Ростовской области данным критериям соответствует одна больница. В Московской области – три, в Пермском крае – ни одной. И даже Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина, ключевая для Сибири профильная медицинская организация, имеет только 40 коек онкологического профиля, а не 50, и тем более не 70!
Что предполагается делать? Где-то взять денег и специалистов, перестроить здания, и т.д.? Отозвать лицензии у тех, кто уже работает? Отправить всех пациентов в несколько крупных центров? Но как это соответствует задаче шаговой доступности лечения? И почему, каким образом наличие коек стало главным критерием?
80% современного онкологического лечения – это амбулаторные опции. Мы снова видим, что ничего другого, кроме как защитить крупные региональные профильные центры, сохранить для них поток пациентов (а следовательно, финансирования), убрать всех конкурентов административным способом – за этим решением не стоит. Доступность же помощи, равно как и сроки ее оказания такими способами, улучшены быть не могут. А вот разрушить то, что уже есть, – очень даже. Я уже не говорю о том, что пациенту иногда в соседний регион бывает ближе ехать, чем в центр собственного. Но территориальное закрепление есть территориальное закрепление – оставить деньги в регионе важнее всего. А вовсе не интересы пациента…
Само принятие этого документа свидетельствует о мощном лобби – таком, что даже решение рабочей группы по реализации механизма «регуляторной гильотины» в сфере здравоохранения отправить проект на доработку и учесть все высказанные специалистами претензии было проигнорировано. Весь прошлый год рабочая группа настаивала на том, чтобы в порядке было восстановлено фундаментальное право пациента на выбор медицинской организации и убраны все административные препоны к честной конкуренции медицинских учреждений.
Самые разные эксперты – медицинские специалисты и пациентские организации, ФАС и ФМБА – с этим требованием согласились и поддержали необходимость доработки документов. Но порядок принят без поправок, с «территориальным закреплением» и требованиям к коечному фонду, которым соответствует понятно кто. Вот они и будут в выигрыше.
Что будет с пациентами – увидим после 1 января 2022 года.
