«Реабилитация не должна проходить через боль»: почему крик в кабинете массажа — это насилие над ребенком

Санкт-петербургская АНО «Физическая реабилитация» работает с 2008 года. Организация помогает детям с двигательными нарушениями различной природы.

Многие практики, которые применялись в реабилитации лет 20 назад, сейчас воспринимаются как насильственные и не считаются приемлемыми с точки зрения современной этики. Но они все еще широко распространены и в реабилитации детей, и в реабилитации взрослых людей, особенно пожилых. Екатерина Клочкова, директор АНО «Физическая реабилитация», физический терапевт, рассказала Агентству социальной информации, почему такие методы недопустимы.

Что считать насилием в реабилитации

Вы говорите о том, что насильственные практики вообще очень распространены в нашем обществе. В чем это выражается?

Насилие случается во многих ситуациях, где одна сторона зависит от другой. Например, когда в школе обычный ребенок спорит с учителем и учитель неправ, то обычно директор, завуч и другие учителя встают на сторону своего коллеги, а не на сторону ребенка, его аргументы никто не слушает.

А когда речь идет о человеке, которому нужна реабилитация, здесь еще играет свою роль идея о том, что реабилитация — это тяжело, через не хочу, через боль. Отчасти это правильно: если человек сломал ногу, ему не очень приятно ее разрабатывать, но в этой ситуации все признают, право человека на боль, поддерживают его, а не игнорируют его чувства, не говорят, что он «капризничает», «не хочет работать» или «просто избалован».

Мы называем насилием ситуацию, когда полностью игнорируется воля человека, его желания, когда он лишается субъектности и вообще не может влиять на происходящие с ним процессы, когда его телом манипулируют, игнорируя его сигналы о дискомфорте, о боли, об эмоциональном страдании.

Какие реабилитационные практики можно назвать насильственными?

Вот массаж, который делают младенцам в поликлиниках или в больницах. Обычно в помещении, где это происходит, стоит дикий крик. Это насилие. Младенец сигнализирует плачем о том, что ему плохо, и значимый для него взрослый должен иметь возможность его утешить или, во всяком случае, предпринять усилия для утешения, то есть не игнорировать его сигналы. А если мама и ребенок попадают в ситуацию, когда мама вынуждена игнорировать сигналы ребенка, потому что «массаж нужен» и «все плачут», это нарушает тонкую связь между ними.

Насилие — когда ребенка ограничивают в движениях. Например, оставляют его пусть даже в очень хорошем вертикализаторе, но очень надолго или, если есть контрактуры (состояния, при которых конечности не могут полностью согнуться или разогнуться. — Прим. АСИ), очень сильно разгибают руки и ноги, фиксируют их в этом положении и тоже игнорируют сигналы ребенка о том, что ему больно. Насилие — когда телом ребенка совершают какие-то движения без его участия и не обращают внимание на его сигналы.

Я смотрела много видео не только из российских клиник, но из клиник других стран, где дети кричат: «Мамочка! Пожалуйста! Пусть дядя перестанет!», «Мамочка, давай не пойдем сюда!», «Мамочка, прости! Я больше не буду себя плохо вести! Не наказывай меня!» Смотреть на такое очень тяжело. И я понимаю, что в этом бизнесе такие ситуации очень распространены.

Фактор, сдерживающий развитие

К чему приводит такая реабилитация?

Это плохо не только для личности ребенка, для его эмоционального и психического здоровья, но и для его костно-мышечной системы. Специалисты по реабилитации хотят, чтобы ребенок лучше двигался, но здесь боль — фактор, сдерживающий развитие.

Боль — это огромный стресс, а на стресс мы реагируем мышечным сокращением. Мышца не может одновременно и сокращаться, и растягиваться. Если человек делает растяжку через боль, он травмирует ткань, которую хочет растянуть. Любые травмы костно-мышечной системы для детей с ДЦП особенно плохи. В процессе любой реабилитации нам нужно поддерживать эту систему, а не дополнительно травмировать.

К тому же реабилитация подразумевает, что ребенок учится контролировать свои движения. Представим, что у ребенка (любого) не получается решить задачу по математике, он уже измотан. В этот момент бесполезно на него орать, требовать: «Давай думай! Решай!» Во время стресса его мозг плохо снабжается кровью, стресс дает организму сигнал, что надо убегать, замереть или сражаться. Во время стресса мы не способны учиться новому!

Мудрый взрослый даст ребенку съесть что-то вкусное, предложит ему отдохнуть, а когда ресурсы восстановятся, вернуться к задачке и решить ее. Поэтому и при реабилитации, если мы хотим, чтобы ребенок чему-то научился, бесполезно его учить, когда он испытывает боль, страх и кричит от этого. Лучше постараться сделать так, чтобы он сначала успокоился, а потом все-таки захотел выполнить то или иное движение. Желание человека очень хорошо стимулирует его нервную систему в процессе обучения.

Встречается ли в реабилитации сексуализированное насилие?

Как бы это ни ужасно звучало, но порой специалисты при реабилитации так взаимодействуют с телом ребенка, что в любой другой ситуации это воспринималось бы как действия сексуального характера. Например, взрослый мужчина сидит на ягодицах у девочки 12–14 лет, которая лежит лицом вниз на мяче.

Конечно, мне возражали, что это упражнение по-другому не сделать. Но представьте себе, что подобным образом поступает учитель физкультуры в обычной школе — наверняка это не будет восприниматься положительно или нейтрально.

Чем ваш подход и подходы специалистов, которых вы признаете, принципиально отличаются от насильственной реабилитации?

Наш подход в том, что мы, взрослые люди, готовы сначала дать ребенку два-три часа на адаптацию и заодно научить его, что взаимодействие с людьми может быть безопасным. Повторюсь: речь идет о нескольких часах, а не о месяцах или годах.

Чудес тут никаких нет. Внутри ребенка есть «пружинка», которая говорит ему: «Давай, дружок, будем развиваться». Любой ребенок хочет впечатлений. Недавно у меня на консультации была девочка с очень тяжелыми нарушениями, это паллиативный ребенок. И то, когда мама зашуршала упаковкой влажных салфеток, она улыбнулась. Это уже взаимодействие.

Мама говорит: «Она очень любит, когда что-то шуршит». А папа девочки рассказывает, что она играет в игры при помощи айтрекера. Когда мы даем человеку проявить активность, мы поддерживаем вот эту «пружинку» его развития. Когда мы эту его активность своими действиями гасим, человек понимает: «Мир устроен так: мою руку без моего участия сгибают и разгибают, моей ногой топают — радости от этого никакой, но надо потерпеть, пока от меня не отстанут».

Мы часто встречаем подростков 15–16 лет, которых всю их жизнь «дрессировали» в связи с ДЦП и которые испытывали в связи с этим много негативных эмоций. И вот уже в более взрослом возрасте они говорят: «Надоело». И перестают свое тело поддерживать в форме. А этим людям нужно любить свое тело, заботиться о нем, заниматься движением, ведь двигательные трудности сопровождают их всю жизнь.

Поэтому наша задача как специалистов — помочь ребенку, чтобы он сам захотел совершить то или иное движение удобным ему способом. Да, это требует много времени.

«Любое техническое средство реабилитации можно использовать в режиме дыбы»

Вы упомянули тот же вертикализатор в негативном плане. Но ведь вы тоже его используете в работе.

Конечно. Любое техническое средство реабилитации можно использовать корректно, а можно в режиме дыбы. Любой метод должен применяться по показаниям, и технические средства реабилитации должны быть правильно подобраны. У ребенка должно быть достаточно компетенций, для того, чтобы тем или иным средством пользоваться.

Например, мы не дадим ходунки ребенку, который не умеет опираться на ноги, мы не поставим в вертикализатор ребенка, у которого при вертикализации возникает сильная боль — будем сначала разбираться с этой болью. Так что с тем же вертикализатором критерий корректности его использования такой: ребенок стоит в правильной позе, может поддерживать какую-то активность, взаимодействовать с окружающими, и у него нет боли или другого дискомфорта.

Часто ли вы с коллегами сталкиваетесь с последствиями насильственной реабилитации у ваших клиентов?

К счастью, то ли такого подхода становится меньше, то ли к нам приходят в основном те, кто изначально выбирает не такой подход. Например, мама рассказывает: «Как только моему ребенку поставили диагноз, то направили туда-то. Я туда пришла, посмотрела, что там происходит, и сразу ушла, сказав, что с моим ребенком так обращаться нельзя». То есть родителей, которые чувствительны к своим детям, становится больше. Это меня очень радует.

И постепенно ребенок устанавливает собственные границы взаимодействия с миром, понимая, где есть опасность, а где нет, потому что мама ему рассказала. А если ребенок находится в ситуации хронического стресса, где мама его не защищает, он перестает доверять вообще всему, что связано с включением в этот мир, то есть очень сильно ограничивается его исследовательское поведение.

И вот приходит такой ребенок к нам, сидит со скорбным лицом — такой застывшей маской, а закричать может даже тогда, когда его никто не тронул. Он не отходит, не отползает от мамы, никакие игрушки его не увлекают. Мы с трудом, но выстраиваем с ним отношения, говорим: «Приятель, ты можешь плакать, конечно. Мы очень хорошо тебя понимаем — тебе страшно. Мы тебя жалеем. Но давай ты посмотришь, как мы что-то делаем. Вот я покатила мячик, еще и еще раз, а ты просто смотри и сиди у мамы на коленях. А вот теперь мы просто разговариваем с мамой и ничего не делаем».

Бывает так, что занятия три мы практически не проводим никаких реабилитационных действий — только устанавливаем с ребенком контакт. Иногда родители реагируют на это негативно: «Что это такое? Вообще ничего не делают!» — и нам приходится им объяснять, почему нужно потратить эти два-три занятия, а не подавлять ребенка, игнорируя его страх.

Материал подготовлен по проекту «НКО-Профи: поддержка, преемственность, развитие», который реализуется Агентством социальной информации при поддержке Фонда президентских грантов.