Проект новых клинических рекомендаций по расстройствам аутистического спектра (РАС) у детей разработало Российское общество психиатров. В новой редакции были внесены изменения, касающиеся снижения максимальных суточных доз некоторых нейролептиков, увеличения минимального возраста их применения, а также частичного признания зарубежных методов диагностики и коррекции РАС, таких как ADOS-2, ABA-терапия, TEACCH и PECS. О
Корреспондент АСИ поговорил с Еленой Багарадниковой, членом совета РОО помощи детям с РАС «Контакт» и членом рабочей группы по вопросам развития инклюзивной среды при уполномоченном при президенте РФ по правам ребенка, чтобы узнать, что не так с новыми клиническими рекомендациями.
Не компромисс, а реакция на критику
Вопреки распространенному мнению, текущий проект рекомендаций РОП не является компромиссом. «Переговорного консенсуса ни между разработчиками разных версий клинреков, ни между разработчиками из РОП и критиками в этой новой версии от РОП нет», — подчеркивает Багарадникова.
По ее словам, часть правок РОП — это лишь реакция на публичную критику предыдущей версии, а не согласованная позиция. Это привело к тому, что появились сразу два конкурирующих документа — параллельно в Минздраве рассматривается альтернативный проект, разработанный Ассоциацией психиатров и психологов и Союзом педиатров.
И пока второй документ по всем параметрам удовлетворяет даже самые жесткие требования клинических рекомендаций, проект РОП вызывает серьезные вопросы, говорит эксперт.
Методологические нарушения и упущенные доказательства
В рекомендациях РОП Багарадникова выявляет ряд серьезных методологических нарушений. Одно из них — «инверсия доказательств».
«Из проекта исключен мелатонин, применяющийся при нарушениях сна. А это как раз средство, у которого по данному показанию наиболее весомая доказательная база. При этом ряд препаратов со слабой доказательной базой в документе сохранен», — рассказывает эксперт.
Это, по ее мнению, является «очень конкретной потерей» для семей, чьи дети страдают от нарушений сна.
Также отмечается «неравный методологический стандарт» в оценке различных методов. Так, поведенческие подходы изложены через перечень ограничений и оговорок, тогда как ряд отечественных методов описан без критической оценки и без указания уровня доказательности.
Особое беспокойство у эксперта вызывает состав рабочей группы РОП, где, несмотря на заявленный межведомственный принцип, отсутствует педиатр. Кроме этого, не решен и вопрос конфликта интересов, когда «в перечень не рекомендованных методов не попала транскраниальная микрополяризация, применяемая в учреждении, аффилированном с одним из ведущих авторов».
Опасная риторика
Одно из наиболее спорных положений документа, по мнению Багарадниковой, — сноска в разделе «Эпидемиология», выражающая «серьезные сомнения в высокой распространенности РАС».
Эта фраза, по словам эксперта, является личным мнением авторов, что недопустимо в подобном документе, так как она противоречит как мировым данным (ВОЗ — 1 на 100, CDC — 1 на 31 ребенка), так и собственным объяснениям документа о росте распространенности через расширение диагностических критериев.
Более того, отечественные исследования показывают не гипердиагностику, а «грубую недовыявляемость» РАС в России, где зарегистрированная распространенность почти в 40 раз ниже общемировой медианы.
«Клинреки РОПа противоречат не только мировым, но и лучшим и самым свежим отечественным данным. Поскольку клинические рекомендации — основа критериев оценки качества помощи, сноска о “сомнительной распространенности и неоправданных расходах” дает управленческому решению готовое обоснование не наращивать диагностику, не финансировать раннюю помощь, не расширять службы», — опасается эксперт.
Дороговизна против доказательности
Прикладной анализ поведения (ABA-терапия), или наиболее изученное немедикаментозное вмешательство при РАС, подвергается критике в документе РОП, в том числе из-за ее дороговизны. Багарадникова категорически не согласна с этим аргументом.
«В доказательной медицине стоимость и доказательность — это две разные оси. Цена вмешательства оценивается отдельно, она не входит в шкалы УДД/УУР и не может быть основанием, чтобы понизить метод в иерархии доказательств», — объясняет она.
Эксперт также указывает на непоследовательность этой позиции, напоминая о готовности государства оплачивать многомиллионные препараты через фонд «Круг добра» при наличии доказанной пользы.
Кроме того, специалисты в области прикладного анализа поведения (АВА) к работе над документом не привлекались, что ставит под сомнение обоснованность экономических расчетов. Эксперт отмечает, что в ряде регионов ABA-терапия уже доступна бесплатно за счет обучения специалистов.
Риск отката и потеря доверия
Действующие клинические рекомендации АПСИП и Союза педиатров (с 2020 года) были одними из лучших в мире и привели к качественному улучшению и повышению доступности эффективной и безопасной медицинской помощи детям с РАС, говорит Багарадникова. Если же будут приняты рекомендации РОП, это, по ее мнению, приведет к откату всей отечественной психиатрии в дремучее прошлое.
Эксперт выражает опасения, что принятие документа РОП подорвет последние остатки доверия сообщества к официальным структурам.
«У родителей и независимых экспертов закономерно сложилось ощущение, что их аргументы слышат, но выборочно: какие-то правки вносятся под давлением критики, а какие-то системные замечания остаются без содержательного ответа и обсуждения», — отмечает она.
Дозировки нейролептиков: шаг к безопасности, но с оговорками
Снижение максимальных дозировок нейролептиков и повышение минимального возраста их применения, внесенные в проект РОП, признаются экспертом как прямое снижение рисков для ребенка и требование доказательной медицины, безопасности и правил разработки клинических рекомендаций. Нейролептики, напоминает Багарадникова, лечат сопутствующие проявления и расстройства (например, выраженной агрессии или самоповреждения), а не основные проявления РАС как такового.
Однако эти изменения не решают всех проблем. Эксперт критикует сохранение в документе галоперидола (нейролептика первого поколения) и луразидона с оланзапином, обладающих слабой доказательной базой и отсутствием раздела о метаболическом мониторинге.
Этические границы
«Хорошие клинические рекомендации — это фундамент и несущий каркас, а не потолок и тем более не смирительная рубашка», — считает Багарадникова.
Стандарт должен задавать безопасные, доказательные границы, внутри которых врач индивидуализирует помощь. Однако проект РОП «сужает пространство индивидуализации там, где не должен бы: узкий спектр антидепрессантов и исключение мелатонина оставляют врачу меньше доказательных инструментов под конкретного ребенка».
Более того, документ подменяет доказательную оценку аргументами межпрофессионального свойства.
Для восстановления доверия эксперт предлагает следующие шаги:
- прозрачность состава рабочих групп и процедуры рассмотрения замечаний,
- реальное урегулирование конфликта интересов,
- единый методологический стандарт для всех методов,
- привлечение независимых экспертов по доказательной медицине и профильных/родительских организаций.
При этом ключевым моментом являются «постатейные ответы на поступившие замечания — когда автор документа публично объясняет, что он принял, что отклонил и почему».
«Доверие — это не вопрос симпатий, это вопрос воспроизводимости процедуры: когда любой человек может проследить, как замечание превратилось в решение», — заключает эксперт.
