После самоубийства Апанасенко о проблемах с порядком предоставления наркотических и психотропных лекарственных средств (НПЛС) онкологическим больным заговорили и власти, и общественные организации. Кто-то винит Федеральную службу по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) за слишком суровые требования, кто-то – местные власти за неисполнение федеральных законов. Представители общественных организаций предлагают не искать крайнего, а решать проблему совместными усилиями власти и НКО на самом высоком уровне.
Реакция на выстрел
Контр-адмирал Апанасенко выстрелил себе в голову 6 февраля, через четыре дня он скончался в реанимации Первой Градской больницы. После случившегося его дочь, Екатерина Локшина, написала на своей странице в социальной сети Facebook, что не согласна с тем, как СМИ трактуют произошедшее.
«Хочу, чтобы была доступна информация из первых рук: у папы была терминальная стадия рака поджелудочной. Он мужественно терпел боль. Моя мама попыталась получить для него морфин в поликлинике (показанный ему). Чтобы получить ампулы на пять дней, нужно было много часов пробегать по разным кабинетам в поликлинике несколько дней. Под вечер не хватило одной подписи, и поликлиника закрылась. В совершенно измученном состоянии мама пришла домой БЕЗ обезболивающего. Папа был возмущен. Это стало последней каплей. Ночью он все приготовил, оставил четкую записку с указанием причин («прошу никого не винить, кроме Минздрава и правительства. Сам готов мучиться, но видеть страдания своих родных и близких непереносимо»). Поставил число, время, подпись. Достал наградной пистолет. Дальше вы знаете из СМИ. Я думаю, этим поступком он хотел привлечь внимание к тому, как обращаются с онкобольными в России. Выдача наркотических обезболивающих настолько сложная, что никто не хочет этим заниматься, вот и посылал нас каждый от себя подальше с этой просьбой», – сообщила дочь Апанасенко (в настоящий момент пост дочери контр-адмирала удален из Сети, текст доступен на сайте «Эха Москвы»).
Зампредседателя Правительства РФ Ольга Голодец дала поручение Минздраву России в недельный срок провести проверку причин отказа в обезболивающих препаратах контр-адмиралу. Кроме того, ведомству поручили проанализировать практику исполнения упрощающего процедуру получения НПЛС приказа № 1175н во всех регионах и провести обучающее совещание для врачей-онкологов. Независимая оценка исполнения приказа будет сделана с помощью Общественной палаты и Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере.
Пресс-служба ФСКН сообщила, что после трагической гибели контр-адмирала директор ведомства Виктор Иванов направил главам антинаркотических комиссий в субъектах страны указание о незамедлительной реализации принятых в минувшем году правительством и Минздравом документов, направленных на упрощение порядка обеспечения НПЛС больных, нуждающихся в соответствующем лечении.
Позиция ФСКН
«ФСКН России последовательно проводит курс на гуманизацию порядка предоставления НПЛС больным, нуждающимся в соответствующем лечении, особенно при оказании паллиативной помощи и помощи при онкологических заболеваниях», — отмечают в ведомстве.
По словам представителей ФСКН, именно после обращения Виктора Иванова в Минздрав в марте 2013 года был разработан и принят новый существенно упрощенный порядок учета и получения НПЛС в аптечных и медицинских организациях (постановление Правительства РФ от 16 декабря 2013 года № 1159) и подписан приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 года № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
Ответственность за реализацию данных норм служба по контролю за оборотом наркотиков возлагает на организации здравоохранения, которые на практике работают по нормативным актам субъектов РФ, не приведенным в соответствие с федеральным законодательством.
«ФСКН России никогда не стояла на позиции запрета использования НПЛС либо ужесточения его порядка, и стратегией государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года такие цели не преследуются», — подчеркивают в ведомстве.
«Истерический контроль» против медицины
В то же время представители НКО в сложившейся ситуации во многом видят вину Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков. По словам президента Российского благотворительного фонда «Нет алкоголизму и наркомании» (НАН) Олега Зыкова, инициативы ФСКН «почти бессмысленны» и являются «не более чем популизмом со стороны Виктора Иванова».
«На ситуации с доступностью обезболивающей терапии инициативы ФСНК никак не отразятся. Очевидно, что сама политика ФНКС порочна. Вместо того чтобы определять значимость тех или иных психоактивных веществ в наркообороте и росте наркомании, для того чтобы пытаться понять адекватность мер по борьбе с ним, ФСКН все время пытается пресекать абсолютно любые вещества, которые можно заподозрить в какой-то психоактивности, — указывает Олег Зыков. — Этот надрывный, истерический контроль за любыми психоактивными веществами привел к тому, что обезболивающие препараты полноценно нельзя использовать во врачебной практике. Отмечу, при этом наркотики, которые используются в медицине, абсолютно незначимы для роста наркомании и наркооборота».
По мнению Зыкова, из-за политики ФСНК «жертвами становятся тысячи людей, включая и тех, кто нуждается в обезболивании при онкологических заболеваниях, а также тех, кто должен их обезболивать». Глава НАН вспомнил резонансный случай с врачом Алевтиной Хориняк.
Алевтина Хориняк – терапевт с 50-летним стажем из Красноярска, которая попала под суд после того, как выписала тяжелобольному пациенту лекарство, без которого он не пережил бы майские праздники. При этом она нарушила некоторые формальности, из-за чего ее осудили сразу по двум статьям: «Подделка документов» и «Незаконный оборот сильнодействующих веществ с целью сбыта». Октябрьский районный суд приговорил ее к 15 тыс. рублей штрафа.
«После этого все эти лицемерные инициативы Иванова гроша ломанного не стоят, – считает Зыков. — Или ФСКН изменит свою политику, или все эти бумажки можно выбросить коту под хвост».
Председатель исполнительного комитета МОД «Движение против рака», член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения РФ Николай Дронов также подтверждает, что ситуация с паллиативной помощью и обезболиванием для инкурабельных больных в России очень тяжелая.
«У нас на законодательном уровне закреплено, что неизлечимый больной не должен умирать в мучениях. Но, как сказал на форуме МОД «Движение против рака» главный специалист-онколог Департамента здравоохранения города Москвы Анатолий Махсон, «наша медицина попала в сферу незаконного оборота наркотических средств». И теперь все медицинское сообщество и пациентские организации втянуты в тяжелый процесс «взаимодействия» с Федеральной службой по незаконному обороту наркотиков, когда им приходится отстаивать право каждого пациента на паллиативную помощь и право врача на оказание этой помощи», – утверждает Дронов.
Сам Анатолий Махсон убежден, что в случае с НПЛС в России «издаются законы, которые не имеют никакого отношения к медицине».
Ради чего запрещают медицинские наркотики
«Создана безумная система, которая фактически не позволяет назначать эти препараты. Эти законы порушили все медицинские подходы, по которым эффективно бороться с болью можно лишь, назначив препарат до возникновения боли, — говорит главный специалист-онколог Москвы. — А по закону к больному должен прийти врач, составить описание боли и назначить препарат. Затем медицинская сестра должна в присутствии врача открыть ампулу, сделать укол и сдать ампулу. Незаконный оборот наркотиков, по неофициальным данным, у нас составляет 100 тонн героина. В медицине, если мы возьмём пересчёт на героин, это будет всего 1% от этих 100 тонн. С чем мы боремся, с этим одним процентом?»
По данным профессора Национального НИИ общественного здоровья РАМН Елены Тельновой, предоставленным МОД «Движение против рака», объем поставляемых в аптеки анальгетиков составляет всего 4% от потребности в целом по стране и 10% – в Москве. С начала 2014 года в МОД «Движение против рака» поступило уже свыше 20 обращений граждан, чье законное право на обезболивание было нарушено. «В нашей стране много примеров «избыточного» правового регулирования (вместо рационального), – говорит Дронов, – но случаи «избыточного» контроля над препаратами, которые получает неизлечимый больной, приводят к тому, что человека ставят в безвыходное положение, как в случае с контр-адмиралом Апанасенко».
По информации исполнительного директора Петербургского благотворительного фонда AdVita («Ради жизни») Павла Гринберга, по количеству наркотических обезболивающих препаратов на одного пациента Россия уступает Западу в 80 раз! Он обратил внимание на то, что отсутствующие в России необходимые препараты бывает невозможно ввести из заграницы, а также отметил, что проблемами для онкобольных является как нехватка форм таких препаратов, так и сложная процедура их получения.
«Часто есть рецепт, но его никак не отоварить, а ведь он имеет ограниченный срок годности. Если лекарства нет в аптеке, то его другую форму она не может предоставить. И получается — больному все оформление рецепта надо начинать сначала, — рассказывает исполнительный директор фонда AdVita. — Есть какие-то рекомендации Минздрава, которые упрощают эти процедуры, но они приняты на федеральном уровне, в региональном законодательстве их еще нет, оно оказывается более драконовским. Может быть, ФСКН и проводит какую-то «гуманизацию» в этой сфере, но пока она еще не очень работает».
Выиграть у боли, но не победить
С тем, что федеральные законы слишком медленно реализуются в регионах, согласна и директор Благотворительного фонда помощи детям с онкогематологическими и иными тяжелыми заболеваниями «Подари жизнь!» Екатерина Чистякова.
«Наверное, можно было бы действовать быстрее. Можно было бы выиграть у боли несколько месяцев. Но, увы, не больше. Все слишком запущено. Хочу с сожалением сказать, что быстрых решений не будет. Проблема комплексная. Помимо административных и правовых барьеров (которые можно устранить приказами), есть еще проблема образования врачей. Врачам дали право единолично назначать наркотические препараты, но не все умеют грамотно это делать. Решение этой проблемы, наверное, потребует больше всего времени и сил», – цитирует Чистякову «Российская газета».
Президент Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер согласна с тем, что «принятый на федеральном уровне закон не означает его автоматической жизни на практике». От момента написания закона до момента, когда он начнет работать и каждый конкретный врач на конкретном участке будет знать, как ему действовать, проходит достаточно большой период. Она отмечает, что нельзя забывать о человеческом факторе, массе подзаконных актов, региональных распоряжений и решений главврачей, «которые не горят желанием повторять подвиг Алевтины Хориняк».
По мнению Федермессер, постановление № 1159 и приказ Минздрава России № 1175н, безусловно, упрощают доступ к наркотическим обезболивающим, но это «совершенно не меняет конкретную ситуацию для конкретного пациента». Президент фонда «Вера» рассказала, что уже дважды письменно обращалась в Минздрав с тем, чтобы на специальную встречу по паллиативной хосписной помощи с разъяснением работы с законом об обороте наркотических средств в Москве были собраны региональные министры. В то же время она призывает не обвинять в сложившейся ситуации только Минздрав или ФСКН.
Вывести из-под подозрения
«Это просто наивно искать сейчас крайнего. Мы можем сказать, что крайний Минздрав. Или крайний ФСКН, потому что наркополицейский стоит за спиной каждого врача и ждет, когда тот понесет налево ампулу пирамидона. Мы может говорить, что крайний тот терапевт, который не выписал рецепт, или крайний заведующий поликлиники, который ушел с работы за пять минут до конца рабочего дня, или вообще крайняя – это жена бедного контр-адмирала Апанасенко, потому что она пришла на полчаса позже в поликлинику и не успела поставить все подписи. Повторяю, в этой ситуации искать крайнего глупо», – убеждена Федермессер.
Вопрос обеспечения взрослых и детей доступным наркотическим обезболиванием не может решить в одиночку Минздрав, ФСКН, Роспотребнадзор, Минюст или региональные и городские управление здравоохранения, считает эксперт. Этот вопрос межведомственный и решать его надо всем вместе, уверена руководитель фонда «Вера».
«Для того чтобы жертва контр-адмирала Апанасенко не была пустой, нужно чтобы наконец собрался круглый стол на высоком уровне. Не круглый стол из представителей общественных организаций, как у нас часто бывает, и не рабочая группа при Минздраве или Общественной палате, где все поговорили, погудели и ни к чему не пришли. Должна быть встреча на высшем уровне. Это должна быть политическая воля государственного лидера – сделать наркотическое обезболивание доступным для тех, кто в нем нуждается, и не скрещивать борьбу с наркоманией с обезболиванием страдающих пациентов», – считает Федермессер.
Вместо поиска виноватых президент Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» предлагает решать главную задачу: как сделать так, чтобы испытывающий страдания больной мог получить помощь?
Для этого она предлагает отменить прикрепление больного к определенной аптеке и зависимость медобслуживания от регистрации, продлить срок действия рецептов на НПЛС и снять ответственность с врачей за то, как будет использоваться полученное по выписанному им рецепту лекарство. Ситуация изменится коренным образом не скоро, отмечает Федермессер, но напоминает при этом, что и в европейских странах этот процесс шел долго и болезненно.
«Нужно наконец-то понять, что надо исходить из потребностей пациента. И еще очень важно прекратить под лупой рассматривать историю контр-адмирала Апанасенко. Это не эксклюзивная история – это история сотен тысяч людей, я не преувеличиваю цифры. И подвиг Апанасенко состоит в том, что он заставил всех говорить об этой проблеме на совершенно ином уровне», — подчеркивает общественница.
Было бы прекрасно, считает руководитель фонда «Вера», если бы в результате все задействованные в решении вопроса ведомства объединились и «издали бы закон «контр-адмирала Апанасенко», в результате которого сотни тысяч людей получили бы доступ к наркотическому обезболиванию и перестали состоять под подозрением как наркодиллеры и нечистоплотные жулики, — говорит Федермессер. — Моя позиция согласована с коллегами из НКО и массой уважаемых медиков».
